信阳大病医保怎么办理流程,信阳大病医保报销比例是多少

信阳市大病年报销最高为40万元！

重点提高大病保险的保障水平与支付范围:大病保险支付范围与城乡居民基本医保一致，提高大病保险保障水平。

将大病保险起付线降为1.1万元，个人负担的政策范围内医疗费用报销比例分别为：1.1万元?10万元（含10万元）部分，按60%的比例报销；10万元以上部分，按70%的比例报销。

年度内报销封顶线为40万元。

大病保险继续对农村贫困人口（包括建档立卡贫困人口、农村低保对象、农村特困人员救助供养对象）实行政策倾斜，农村贫困人口大病保险起付线为0.55万元，个人负担的政策范围内医疗费用报销比例分别为：

0.55万元?10万元（含10万元）部分，按85%的比例报销；

10万元以上部分按95%的比例报销。

取消农村贫困人口大病保险年度内报销封顶线。

1、信阳市城镇职工基本医疗保险实施范围和对象有哪些？

答：本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休、退职人员都要参加基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

2、信阳市城镇职工基本医疗保险怎么管理？

答：信阳市?河区、平桥区辖区内的市属以上（含市属）用人单位，在市医疗保险经办机构办理基本医疗保险；区属用人单位分别在区医疗保险经办机构办理基本医疗保险。市区统一执行，实行分级管理。其他县行政区域的用人单位（包括市属及市属以上用人单位），分别在所在县医疗保险经办机构参加基本医疗保险。

3、什么是城镇职工基本医疗保险个人账户？

答：基本医疗保险个人账户，是医疗保险经办机构为职工、退休人员建立的终身医疗专用账户，用于记载、储存个人缴纳的基本医疗保险费和从单位缴费中划人的医疗保险费。个人账户实行社会保障卡管理，由职工、退休人员支配使用。

4、个人账户资全由哪几个部分组成？

答：个人账户资金包括职工个人缴纳的基本医疗保险费；按规定从参保单位缴纳的基本医疗保险费中划入的部分；储存额的利息；依法纳入的其他资金。

5、个人账户的划入比例和使用范围是什么？

答：45周岁及其以下的在职职工按个人缴费基数（本人工资收入）的3%划入；46岁及其以上的在职职工按个人缴费基数（本人工资收入）的3.6%划入；退休人员按本人退休费的3.8%划入。职工年满46周岁后，由医疗保险经办机构从次月起，变更医疗账户划入比例。职工从批准退休的次月起，个人不再缴费，享受退休人员基本医疗保险待遇。个人医疗账户金主要用于支付门诊医疗费用，也可以用于支付住院医疗费的个人自付部分。个人医疗账户本金和储蓄利息归个人所有，职工死亡之后由法定继承人继承使用；无法定继承人时，个人账户结余资金归入医疗保险统筹基金。

6、统筹基金是如何筹集和支付的？

答：基本医疗保险统筹基金由用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户部分后构成。由医疗保险经办机构统一筹集、管理和支付。基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工需在定点医院住院治疗且符合基金医疗保险规定的医疗费用；经批准采用门诊治疗的部分慢性病也可由统筹基金支付。

7、基本医疗保险费征缴比例和报销比例是多少？

答：城镇职工基本医疗保险缴费比例为单基数模式，即单位费率为工资的8%，个人费率为工资的2% 。城镇职工基本医疗保险一、二、三级医院及转诊转院在职职工报销比例为90%、85%、80%和75%，市外住院报销比例在市内住院的标准上降低5%；退休人员报销比例在在职人员报销比例的基础上提高5%。

8、统筹基金起付标准是多少？

答：统筹基金起付标准就是通常所说的“门槛”，是统筹基金支付之前，按规定必须先由个人负担一定数额的医疗费用，只有超过“门槛”的费用，才能由统筹基金支付。我市城镇镇职工统筹基金起付标准按医疗机构的不同等级分别确定：一级医疗机构200元，二级医疗机构400元，三级医疗机构600元，转诊转院800元。

9、统筹基金最高支付限额以上的医疗费用如何解决？

答：在一个保险年度内，职工、退休人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗符合基本医疗保险规定的重症疾病所发生的医疗费用，超过统筹基金最高支付限额以上的部分，通过大额医疗保险基金解决，由承担大额医疗保险赔付责任的商业保险公司按规定赔付，但职工、退休人员个人也要负担一定的费用。

10、统筹基金最高支付限额是多少？

答：统筹基金最高支付限额就是通常所说的“封顶线”，是统筹基金在一个保险年度内累计支付给职工、退休人员合规医疗费用的最高限额，超过最高支付限额的医疗费用，不属于统筹基金支付范围。我市城镇职工基本医疗保险最高支付标准为6万元。

11、职工在市内调动时医保关系怎么变动？

答：职工在信阳市内调动时，个人账户本息随同转移，调出、调入单位必须于当月到参保的医疗保险经办机构核定人员变动后的缴费基数和缴费金额；跨地区调动无法转移时，经医疗保险经办机构批准，可一次发给本人。本年度调入或转发到我市的职工，没有明确工资总额数据的，以上年度全市社会平均工资作为缴费基数，按规定缴纳基本医疗保险费。劳动合同期满未被续聘的职工连续参加基本医疗保险，以上年度全市社会平均工资作为缴费基数，按照原用人单位和个人缴费比例，由个人缴纳基本医疗保险费。

12、用人单位出现问题时职工医保怎么续接？

答：用人单位转让、合并、兼并、租赁、承包经营的，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的基本医疗保险责任，缴纳其欠缴的基本医疗保险费。

13、用人单位如何办理职工基本医疗保险？

答：新建单位自成立之日起30日内，持营业执照或者登记证书等有关证件，到医疗保险经办机构申请办理社会保险登记。医疗保险经办机构审核后，发给社会保险登记证件。用人单位必须按月向医疗保险经办机构申报应缴纳的医疗保险费数额，由医疗保险经办机构核定缴费基数；对不按规定申报的参保单位，医疗保险经办机构暂按该单位上月缴费数额的110%征收；没有上月缴费数额的，由医疗保险经办计划暂按单位的经营状况、职工人数等有关情况确定应缴数额。缴费单位补办申报手续并按核定数额缴纳医疗保险费后，由医疗保险经办机构按照规定结算。用人单位和职工个人的基本医疗保险费各用人单位应当于每月20日前足额缴纳。基本医疗保险费可采取用人单位之间缴纳或银行代扣代缴的方式，存入医疗保险经办机构在银行开设的医疗保险基金收入专户。对不按时足额缴纳基本医疗保险费的用人单位，医疗保险经办机构可冻结统筹基金向该单位职工（含退休、退职人员）拨付医药费。

14、职工外出或异地医保如何报销？

答：参保职工外出期间因突发性疾病确需急诊住院治疗的，应及时报告医疗保险经办机构，并在当地医疗保险定点医院就诊，所发生的医疗费用，由职工所在单位凭相关证明及职工就诊医院开据的医疗费有效收据、出院证明书、医疗费用清单等，到市医疗保险经办机构按照有关规定报销医疗费。异地安置、长期异地居住的退休、退职人员和因工作需要驻外地工作一年以上（不含成建制驻外单位）的在职职工在居住地住院医疗时，需在当地医疗保险定点医院就医，并及时向所参保的医疗保险经办机构报告，出院后，由所在单位持医院开据的出院证明书、医疗费有效收据、医疗费用清单等，到医疗保险经办机构按照有关规定报销医疗费。参保人员因公出差、准假外出、退休人员异地居住、参加医疗保险但长期派驻外地的人员，患危急、重症在外地定点医疗机构住院者，须在一周内向社会医疗保险中心报告并补办手续，病情缓解后应及时转回本市定点医疗机构治疗。市外治疗者医疗费先由个人垫付，病人出院后，由所在单位凭市外转诊审批表、出院证明、病例复印件、处方单、结算单据、IC卡、医疗保险证等有效证件于每月10日前送社会医疗保险中心审核，月底以前按规定比例报销的医疗费用，个人自付部分按规定比例增加5%，门诊就医和药店购药的费用自付。凡未经社会医疗保险中心批准的自行转诊转院及市外治疗者，其医疗费用一律自付。

15、职工关系变动时医保如何报销？

答：参保单位职工如有增减，应及时到社会医疗保险中心办理有关手续。职工死亡15日内，死亡职工所在单位必须到社会医疗保险中心办理证、卡、个人账户金的注销转移手续。职工调动时若有欠缴、漏缴基本医疗保险费的，由原单位补缴，缴清前不转移医疗保险手续。

16、退休职工享受待遇的条件？

答：参保职工享受退休医疗待遇的最低缴费年限为：男职工30年，女职工25年。《信阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。《办法》实施后符合国家规定退休的人员，未达到最低缴费年限的，用人单位和职工个人以办理在职转退休医疗手续当月的缴费工资基数和缴费比例，一次性补足基本医疗保险费后，方可享受退休人员同等医疗保险待遇。《办法》实施后调入本市的职工或转业到本市的人员，调入或转业前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。

17、职工与用人单位终止或解除劳动关系时怎么办理医保手续？

答：职工与用人单位终止或解除劳动关系时，用人单位应在劳动关系终止或解除生效10日内到医疗保险经办机构办理有关手续。职工重新开始就业时，应及时续办医疗保险手续。期满两年不能就业，本人又不能继续缴纳基本医疗保险费的，解除医疗保险关系，其个人账户结余资金可一次性发给本人。

18、参保人员如何办理转诊转院手续？

答：参保人员在当地定点医疗机构治疗时，因病情严重定点医疗机构无足够条件诊治的，或经定点医疗机构多次检查会诊仍确诊的疑难病症，可申请转诊转院。符合转诊转院条件的病人，先由其经治医保医师提供病例摘要，提出转诊转院理由并开具申请单，由科主任签署意见，医院医保科审核登记，经社会医疗保险中心审核批准后，方可转诊转院。转院时间一般不超过30天，最长为两个月，超过两个月的应持医院证明，报社会医疗保险中心批准，并办理延期手续。

19、家庭病床是如何管理的？

答：收治对象：参保人员因中风瘫痪，恶性肿瘤晚期及其他符合住院条件需设立家庭病床者。申办手续：由经治医师开具家庭病床申请单，经定点医疗机构医保科审核登记，报社会医疗保险中心批准。治疗周期：家庭病床每一治疗周期为两个月，超过者按规定重新办理手续。结算标准：家庭病床每人每月（30天）定额结算标准为300元，由统筹基金支付。结算方法：社会医疗保险中心与定点医疗机构按结算标准结算。凡接受家庭病床治疗的患者，每个月个人承担设床费为每月定额标准的10%。

20、什么是基本医疗保险药品目录？

答：基本医疗保险药品目录由“甲类目录”和“乙类目录”两部分组成。“甲类目录”的药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。“乙类目录”的药物是指基本医疗保险基金有部分能力支付费用的药物，这类药物先由职工支付一定比例（我市为5%）的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。

21、门诊重症慢性病有哪些病种，如何管理？

答：我市门诊重症慢性病共有14个病种：（1）慢性肾功能衰竭血液透析；（2）肾脏、骨、骨髓移植后使用抗排斥药品；（3）癌症放、化疗和支持药品；（4）肝硬化；（5）糖尿病慢性并发症；（6）高血压Ⅱ期以上；（7）心绞痛；（8）慢性肺部疾病（慢性空洞型肺结核、阻塞性肺气肿并感染）；（9）再生障碍性贫血；（10）精神分裂症及躁狂型精神病；；（11）系统性红斑狼疮；（12）帕金森病；（13）类风湿性关节炎；（14）强直性脊柱炎。

医保中心定期组织医保专家进行门诊重症慢性病申报鉴定。重症慢性病门诊用药和诊疗实行就医卡管理。符合指定用药范围和诊疗项目的门诊费用，由统筹基金支付70%。《慢性病就医卡》一年内有效，每年组织一次复查。

22、特殊检查及特殊治疗包括哪些项目？

答：项目：CT、ECT、MRI、伽马刀、X-刀、心血管造影X线机、彩超、动态心电图、脑地形图、血流变学分析、彩色多普勒检查、纤维镜检查、体外震波碎石、高压氧舱治疗、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料、血液透析、腹膜透析、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、心脏激光打孔、医疗直线加速器、介入治疗、体外射频治疗（仅限于重度前列腺肥大）以及单价在100元以上的其他大型医械检查项目和每次超过200元以上的诊疗项目。

各种特殊检查治疗中，涉及使用的符合医疗保险药品范围的国产、进口贵重药品，其最小制剂规格（丸、粒、包、瓶、克）单价在100元以上者。可单独收费的一次性医用材料。

23、特殊检查及特殊治疗的报批程序如何办理？

答：由病人的经治医保医师开具特殊检查治疗申请单，报科主任签署意见，属特殊检查者，报医院医保科批准；属特殊治疗者，由医院医保科审核登记，报社会医疗保险中心批准。遇有紧急抢救病人，可先行检查治疗，2日内（节假日顺延）补办有关手续。

24、特殊检查治疗需要符合什么条件？

答：各定点医疗机构应严格掌握特殊检查的指征。能用一般检查达到诊断目的，就不用特殊检查，一种特殊检查方法能明确诊断的，就不用两种。各定点医疗机构要严格执行基本医疗保险诊疗项目的有关规定，凡属基本医疗保险不予支付费用的特殊检查治疗，一律不得擅自检查和治疗。

25、特殊检查及特殊治疗的费用的支付范围包括哪些？

答：经批准的特殊检查和治疗，其单项费用由个人自付30%，其余70%计入住院医疗费用。未经医院医保科批准的特殊检查或未经社会医疗保险中心批准的特殊治疗，其费用由患者自付。经社会医疗保险中心批准，进行人体器官、组织移植时所购器官、组织的费用，由患者自付。经社会医疗保险中心批准，进行体内置换的人工器官、体内置放的材料，其价格一律按国产价格计算。定点医疗机构为病人做特殊检查治疗时，超出物价部门规定的收费标准或医技人员不按申请单申请项目，擅自改变或超出申请项目范围所发生的费用，社会医疗保险中心不予支付。

26、职工门诊慢性病的申报手续？

答：先由病人的经治医保医师提供病例摘要并开具慢性病门诊治疗申请单，经定点医疗机构医保科审核登记，报社会医疗保险中心批准。职工门诊慢性病一年由两次申报机会，每年6月和12月各进行一次。申报时携带《职工基本医疗保险门诊慢性病申请表》，相关病历资料复印件（包括必要的就医记录，出入院证、诊断证明、特殊治疗记录或手术记录，化验检查报告单、功能检查报告单等，以及统筹地区规定的其他资料。

27、职工门诊慢性病的结算方法是什么？

答：门诊医疗费用先由个人现金垫付，每三个月由所在单位或参保人员持审批证明、保险证、病例处方本（内附处方结算联）、有效收费单据，送社会医疗保险中心审核，符合基本医疗保险规定且确属治疗慢性病的医疗费用，计入医疗费基数，并由统筹基金支付70%，其余30%的费用由个人负担。

28、什么是大额医疗保险？

答：大额医疗保险是指由参保单位及其职工（包括退休人员）筹集建立大额医疗保险基金，支付参保人员发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用的医疗保险。

29、大额医疗保险的筹集标准？

答：大额医疗保险基金2015年按每人每年132元筹集，用人单位和职工个人各负担66元，合规费用保险最高支付限度为20万元，按80%的比例报销。

30、灵活就业人员的参保范围包括哪些？

答：信阳市市区内劳动年龄范围内的城镇灵活就业人员，主要包括个体经济组织业主及从业人员、自由职业者、以各种形式实现再就业的国有企业下岗职工和与用人单位解除劳动关系的失业人员、个人委托在劳动保障事务代理机构存档人员，均可参加职工基本医疗保险。

31、灵活就业人员按何种费率缴费？以何种方式缴纳？

答：城镇灵活就业人员参加基本医疗保险只建统筹基金，不建个人账户。参保人员缴费以信阳市上年度在职职工平均工资为缴费基数，缴费费率5.6%。按年度缴纳。灵活就业人员在参加基本医疗保险的同时，按年度缴纳大额医保费。根据自己缴费截止日期及时续接，欠费超过3个月不接续的，视为自动退保。

32、灵活就业人员参保享受哪些医疗待遇？

答：灵活就业人员参加基本医疗保险和大额医疗保险，遵循基本医疗用药目录、诊疗项目和医疗服务设施有关规定。门诊慢性病、大额医疗费补充保险等方面，享受与城镇职工同等待遇。城镇灵活就业人员连续缴费6个月后，方能享受由基本医疗保险统筹基金和大额医疗补充保险基金支付的住院费用。连续缴费满2年后，方能享受基本医疗保险统筹基金支付的门诊慢性病医疗费用。

33、灵活就业人员参保可否享受退休人员待遇？

答：城镇灵活就业人员达到法定退休年龄，不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员的基本医疗保险统筹基金支付待遇。但最低缴费年限男职工不低于25年，女职工不低于20年，在本市基本医疗保险制度实施前，符合国家规定的连续工龄或参加养老保险的年限视同缴费年限；同时，实际缴费年限须满10年，实际缴费年限指本人参加基本医疗保险并足额缴费的累计年限。灵活就业人员达到法定退休年龄，但最低缴费年限和实际缴费年限未分别达到上述标准的，应继续缴费达到规定缴费年限，方可享受退休人员的基本医疗保险统筹基金支付待遇。

34、灵活就业人员欠费停保后如何续接以及超过接续期怎么办？

答：灵活就业人员参保后，应按时足额缴纳基本医疗保险费，欠费的，从欠费次月起暂停其医疗保险有关待遇。欠缴基本医疗保险费3个月以内的，补齐欠缴金额及滞纳金后，由社会医疗保险经办机构恢复其基本医疗保险待遇，中断缴费期间发生的医疗费，由统筹基金按照基本医疗保险的规定予以支付，但最多不超过本人补缴的基本医疗保险费。欠缴基本医疗保险费超过3个月，视为自动退保。再次要求参加基本医疗保险的按新参保人员对待，重新办理参保手续。

35、与用人单位解除劳动关系的灵活就业人员参保医疗保险关系如何接续？

答：在原单位已参加基本医疗保险的人员与用人单位解除劳动关系后，可按灵活就业人员参保，在60日内办理医疗保险接续关系的，自缴费次月起享受相应的医疗保险待遇，其缴费年限连续计算，个人账户资金余额继续使用；超过60日以后参保的，有6个月的医保待遇等待期及2年后方能申请享受门诊慢性病待遇。

36、已参保的企业破产、撤销后职工如何参保？

答：已参加基本医疗保险的破产、撤销企业职工，重新安置工作的，随同接收单位参保；从事灵活就业的，按灵活就业人员参保；已退休人员按本市上年度退休人员人均医疗费一次性缴纳10年的基本医疗保险费后，由社会医疗保险经办机构负责其基本医疗保险待遇。

37、灵活就业人员参保需提交哪些材料？

答：灵活就业人员参保，需持本人身份证和户口本（另备一份复印件）、照片、工商营业执照副本、劳动关系证明或社区证明等，到医保经办机构登记、缴费参保。

38、哪些属于信阳市城镇基本医疗保险基金支付范围？

答：1.在定点医疗机构就诊，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及相应管理办法等规定的医疗费用（不含个人自付部分）。2.按规定办理转诊、转院手续后再在上级医疗机构或外地医疗机构检查、治疗的医疗费用。3.参保人员因公出差、准假外出、退休人员异地居住、参加医疗保险但长期派驻外地人员，患疾病重症、急症在市外定点医疗机构住院，并有相关有效证明。4.由定点医疗机构承办的家庭病床的医疗费用。5.凭定点医疗机构医保医师开具的处方在定点零售药店购买的属于药品目录的药品费用。

39、哪些不属于信阳市城镇基本医疗保险基金的支付范围？

答：1.挂号费、出诊费、检查治疗加急费、病历工本费、就医旅差费、救护车费、住院陪护费、专人护理费、会诊费、会诊交通费、特别服务费、空调费、取暖费、电话费、水电费、煎药费、非医院规定的护理费。2.各种整容、矫形、减肥、健美及生理缺陷的手术、检查治疗费；各种美容、洁牙、镶牙、牙齿整形、近视眼矫形术、配眼镜、装配义眼、义肢、假发的费用；助听器、按摩器、各种家用检测仪器；各自家庭治疗仪器、各种磁疗用品费；弹性绷带、各种牵引带、拐杖、皮钢背甲、围托、颈托、胃托、肾托、护膝带、药枕、药垫、热敷袋等。3.违反基本医疗保险规定所发生的一切费用，如药品目录以外的药品，诊疗项目以外的诊疗费用。4.病人住院所购血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）的费用。5.进行人体器官、组织移植时所购器官源、组织源的费用；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外其他器官或组织移植的费用。6.医疗咨询费、中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费；点名手术附加费、优质优价费、特约上门服务、代请专家诊疗费、气功费、保健按摩、性功能检查治疗费、避孕药品用具等一切费用；医疗机构开办的高级病房、康复病房、家庭式产房、临终护理等发生的费用。7.预防服药、预防注射、各种体检、疾病普查、疾病普治以及男性不育、女性不孕的检查治疗费；为各种会议提供的医药费。8.住院病人自院方开出出院通知后的一切费用，超过规定标准的住院床位费，治疗期间与病情无关的医疗费。9.未经批准转诊、转院，自行到非定点医疗机构就医自购药品的费用。10.在市外因患疾病重症、急症住院超过一周未补办有关审批手续，出院后三个月内为报销的医疗费以及医疗保险证件遗失期间所发生的医疗费。11.职工工伤（职业病）、生育的医疗费。12.司法鉴定、劳动鉴定及其他医学鉴定费。13.用于教学、科研和临床验证的各种检查、治疗及药品的一切费用。14.由于打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒、戒毒、交通肇事、医疗事故等发生的一切费用。15.出国以及到港澳台地区探亲、开会、考察、进修、讲学期间发生的医疗费用。16.国家和省、市劳动保障行政部门规定的其他不属基本医疗保险基金支付范围的费用。17.因暴病性甲类传染病和突发性自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围急、危、重症病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。18.紧急抢救需住特殊监护病房的，必须严格掌握适应症，病情缓解后应当转入普通病房。应当转入普通病房而未转入的，按基本医疗保险服务设施普通病房核准计费，超过标准部分统筹基金不予支付。