2019年工伤保险报销提交资料

一、工伤保险医疗费用支付依据和范围

(一)支付依据：工伤保险费用报销执行北京工伤保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定。其中对于《药品目录》中标有“限工伤保险”使用的药品，工伤保险参保人员(以下简称“工伤职工”)使用时不受限制支付范围限制;对于未标有“限工伤保险”使用的药品，工伤职工使用时仅受“适应症(或病种)”限制;对于“报销限制内容”一栏仅标注为“限工伤保险”使用的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，仅限于工伤职工使用。

(二)支付范围：

工伤职工治疗工伤或职业病所发生的挂号费、诊疗费、住院费、医疗费、药费等与工伤治疗相关的医疗费用。

(三)工伤保险基金不予支付的医疗费用

1.不符合国家或者本工伤规定的;

2.不符合本工伤保险就医规定的;

3.不符合本工伤保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的;

4.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用;

5.按照国家或者本市规定应当由个人负担的费用。

二、工伤职工就医和医疗费用审核结算流程

(一)就医

1.工伤认定结论之前：工伤职工在本市或外埠因医治工伤发生的医疗费用，不受定点医疗机构限制;

2.工伤认定结论之后：持《工伤证》、社保卡、《北京地区医疗机构门急诊病历手册》(以下简称《病历手册》)、进行康复治疗的还需提供工伤行政部门确认的《北京工伤康复申请表》(以下简称《康复申请表》)等到北京工伤医疗机构就医;

3.如因病情需要工伤职工需转诊治疗的，由工伤医疗机构出具转诊证明后可到本市其他工伤医疗机构就医。

(二)医疗费用审核结算流程

1.工伤认定之前的费用审核结算流程

在工伤认定之前的工伤医疗费和在外埠医治工伤的费用，现金全额交费由用人单位或社保所持相关材料到经办机构报销，经办机构审核结算后支付用人单位。

2.工伤认定之后的费用审核结算流程

工伤职工于1月1日起纳入社保卡就医管理体系，在门(急)诊、住院就医时请务必出示社保卡或《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》(以下简称《领卡证明》)(指未发社保卡的工伤职工)、《工伤证》、《病历手册》、《康复申请表》等材料，以确保待遇的正常享受。

⑴工伤职工急诊未持社保卡、《工伤证》下发前或丢失申请补领期间以及异地就医，需现金全额交费，申报及审核流程同工伤认定之前的工伤医疗费用申报流程。

⑵门诊就医分为以下两种情况：

①工伤职工持《工伤证》、社保卡、《病历手册》，工伤医疗机构为享受待遇的工伤职工垫付由工伤保险基金支付的医疗费用，并为工伤职工出具结算单据，职工向工伤医院交个人应付费用。

②工伤职工持《工伤证》、《领卡证明》、《病历手册》，工伤医疗机构根据《领卡证明》采集相关信息并上传医疗费用明细，为工伤职工出具结算单据，并在复核工伤保险报销政策的处方上加盖工伤医疗专用章。医疗费用需现金全额交费，经材料交由单位进行手工报销。

⑶住院就医：工伤职工持《工伤证》、社保卡或《领卡证明》住院，进行康复治疗的还需提供工伤行政部门确认的《康复申请表》，工伤定点医疗机构为享受待遇的工伤职工垫付由工伤保险基金支付的医疗费用，并为工伤职工出具结算单据，职工向工伤医院交个人应付费用。

⑷如需办理门(急)诊或住院退费的，须持社保卡或《领卡证明》、结算单据到发生费用的工伤医疗机构办理。

三、工伤保险医疗费用审核结算流程图

四、用人单位申报材料

1.门诊类费用：门(急)诊医疗费原始收据.药费底方(《工伤证》下发后需加盖“工伤专用章”).检查治疗明细、诊断证明复印件(首次申报需提供)，如工伤职工急诊留观，需提供急诊留观证明(说明留观原因，并标明留观起止日期，加盖工伤医疗机构印章。急诊留观期间发生诊疗、护理及床位费用且符合工伤保险规定的，享受住院伙食补助费。)。

2.住院类费用：住院收据、出院诊断证明复印件、住院费用清单、住院费用结算单;

3.属转院的需提供转出医疗机构的转诊证明(加盖工伤专用章);

4.工伤证复印件(每次报销均需提供);

5.填写《北京工伤保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》;

6.填写《北京工伤保险手工报销医疗费用手工报销申报表》;

7.住院类费用如果单次住院费用>5万元，需填写《北京工伤职工医疗费用报销审批表》。

五、用人单位报销工伤费用填表说明

单位在申报职工工伤费用时需按要求填写《北京工伤保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》和《北京工伤保险手工报销医疗费用手工报销申报表》(以下简称《申报表》，如果单次住院费用>5万元，需填写《北京工伤职工医疗费用报销审批表》)。以上表格请到医保业务受理科领取。

填写《申报表》时需注意：

1、《申报表》中标注*项由经办机构审核人员填写，其他栏目均由用人单位填写，填写务必准确，填报人签字，用人单位盖章后报医保业务受理科;

2、门诊、住院医疗费用应分别填写《申报表》;

3、门诊费用发生时间无论是否连续，需记录最早就诊日期和最后就诊日期;

4、《申报表》中项目类别请根据票据分别汇总，其中归类原则为：

西药费：收据中标明西药费;

中药费：包括中成药、中草药;

检查费：包括常规检查、CT、核磁、B超、放射等;

治疗费：包括治疗费、手术费、输血费、输氧费、麻醉费、镶牙费、正畸费等;

化验费：收据中标明化验费;

材料费：收据中标明材料费;

其他费用：包括床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用以及其他无法分辨的费用。

六、单位申报费用相关注意事项

1.申报材料须齐全;

2.工伤职工应为北京工伤报销享受人员，且缴费状态正常;

3.工伤证之后工伤职工应在北京工伤医疗机构(工伤康复机构)就医(康复);

4.工伤职工在工伤证之后在非北京工伤医疗机构就医，应符合北京市劳动和社会保障局《京劳工发【2008】118号》文件规定，或实行就医审批制度。

5.工伤职工参保前发生的工伤费用不报销，参保后发生的工伤费用按规定报销。

6.移交社会化管理的工伤职工工伤医疗费用由其关系所在社保所进行申报。

7.工伤职工出院带药量或门(急)诊开药量最多不超过一个月。

8.工伤职工在治疗工伤部位或职业病方面发生的符合工伤保险药品、诊疗、住院服务标准的医疗费用，工伤保险基金方予报销。如因其它疾病请持社保卡按基本医疗保险进行报销。

9.工伤职工在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用由用人单位负责。回国后需继续治疗

的，应到北京工伤医疗机构就医，符合“三个目录”的医疗费用由工伤保险基金报销。

10.如您单位需做减员手续，请在减员之前完成职工工伤医疗费用的报销工作。

11.用人单位在进行工伤认定后请到社保中心支付科工伤支付岗进行工伤登记后再进行工伤

医疗费用申报。

12.手工报销工伤住院费用之前请您自行复印住院收据及费用清单，报销手续办理完毕后到

社保中心支付科工伤支付岗办理住院伙食补贴手续。