吉林最新大病医保报销范围及报销比例政策说明

近日，国家医疗保障局会同财政部制定印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（以下简称《通知》），《通知》明确2019年居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于520元，大病保险政策范围内报销比例由50%提高至60%。年底前，各地城镇居民医保和新农合全部整合统一运行。

新增财政补助一半用于提高大病保险保障能力，即大病保险在2018年人均筹资标准上增加15元。城乡居民医保个人缴费同步新增30元，达到每人每年250元。

对于大病和慢性病患者来说，医药费用将报销更多。《通知》明确，新增筹资一方面用于巩固提高政策范围内住院费用报销比例，建立健全居民医保门诊费用统筹及支付机制，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。另一方面，将用于提高大病保险保障功能。降低并统一起付线，原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定；政策范围内报销比例由50%提高至60%；对贫困人口加大支付倾斜力度，在起付线降低50%、支付比例提高5个百分点的基础上全面取消封顶线。

据统计，目前已有24个省份完成城乡居民医保制度整合工作，其余7个省份城镇居民医保和新农合仍是并轨运行。《通知》重点针对城镇居民医保和新农合尚未完全整合统一的地区，明确要求加快整合力度，于2019年底前实现两项制度并轨运行向统一的居民医保制度过渡。

关于做好吉林省农村贫困人口25种专项救治大病实行按病种付费相关工作的通知

吉医保发〔2019〕25号

各市（州）、长白山保护开发区、梅河口市、公主岭市医疗保障局：

为贯彻落实国家四部委《关于进一步加强农村贫困人口大病专项救治工作实施方案》（国卫办医函〔2018〕930号）和省卫生健康委、省民政厅、省扶贫办、省医疗保障局《关于进一步加强农村贫困人口大病专项救治工作的通知》（吉卫联发〔2018〕101号）要求，省医疗保障局组织专家按照国家印发的诊疗指南和省卫健委制定的省级大病专项救治临床路径进行测算，并综合考虑相关因素，确定了吉林省农村贫困人口25种大病按病种付费的定额标准。现将25种大病实行按病种付费有关事项通知如下：

一、专项救治病种

儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染。

二、专项救治范围

（一）救治对象。扶贫部门“全国健康扶贫动态管理系统”内及民政部门提供的农村低保、特困人员中符合大病专项救治条件的对象。

（二）实施医院。各级卫生健康行政部门确定的25种大病专项救治定点医院。

（三）临床路径管理。在定点医院就诊并且主诊断和主要治疗操作符合专项救治25种大病临床路径的救治对象。专项救治的25种大病采用临床路径单病种管理以外方式治疗的，按照我省健康扶贫工作中对农村贫困人口相关付费和报销政策执行。

三、病种定额标准

各地区医保经办机构可参照25种大病定额标准结合实际情况确定当地相关病种的定额标准，病种定额标准在省里确定的定额标准基础上，上浮幅度不超5%，下浮幅度不限，并报本地区医疗保障部门备案。按照层级管理的原则，与定点医疗机构签订协议，纳入协议管理。（具体病种定额标准见附件1）

四、医保支付标准

（一）病种费用支付比例。按照单病种定额收费管理的病种，补偿比例见下表。

（二）按照“超支自付”的原则，定额范围内医药费用由个人和统筹基金按比例分担，实际医疗总费用超过定额付费标准的，超支部分由定点医疗机构自行承担。

（三）儿童“两病”定额付费标准按照卫生部办公厅《关于印发儿童血液系统2个病种临床路径的通知》（卫办医政发[2010]90号）、《关于印发儿童先天性心脏病4个病种临床路径的通知 》（卫办医政发[2010]91号）的参考费用标准执行。

（四）妇女乳腺癌、宫颈癌在省、市级定点医疗机构单病种费用支付比例为个人承担30%，统筹基金承担70%。

五、工作要求

（一）按照国家印发的诊疗指南和省卫健委制定的省级大病专项救治临床路径，各级医保经办部门要规范定点医院临床诊疗行为，执行按病种付费管理相关政策规定，做好大病专项救治工作。

（二）各级医保经办部门要进一步优化结算流程和转诊制度，不断完善医疗保障措施。对于符合转诊转院条件的农村建档立卡贫困患者，大病专项救治定点医院实行“先诊疗、后付费”。各定点医院要设立“一站式”结算窗口，实行“一站式”结算服务，确保符合条件的农村贫困患者在出院时只需支付自付医疗费用。各级医保经办机构要按照协议约定及时向定点医疗机构拨付费用。

（三）各级医保经办机构要充分利用广播、电视、报纸、网络、多媒体、宣传栏、咨询热线等多种方式，宣传25种专项救治大病按病种付费的相关政策，提高群众知晓率，在全社会营造支持理解健康扶贫工作的良好氛围。

吉林省医疗保障局

2019年6月28日